Минимально‐инвазивная терапия опухолей (MITT)

Радиологическая клиника Шарите ‐ университетский медицинский комплекс Берлина

DE | EN | RU

Литература

  1. Graham AS, Ozment C, Tegtmeyer K, Lai S, Braner DA. Videos in clinical medicine. Central venous catheterization. N Engl J Med. 2007 May 24;356(21):e21. PubMed PMID: 17522396.
  2. Ortega R, Song M, Hansen CJ, Barash P. Videos in clinical medicine. Ultrasound-guided internal jugular vein cannulation. N Engl J Med. 2010 Apr 22;362(16):e57. doi: 10.1056/NEJMvcm0810156. PubMed PMID: 20410510.
  3. Seldinger SI. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta radiol. 1953 May;39(5):368-76. PubMed PMID: 13057644.
  4. O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, Gerberding JL, Heard SO, Maki DG, Masur H, McCormick RD, Mermel LA, Pearson ML, Raad II, Randolph A, Weinstein RA. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. 2002 Aug 9;51(RR-10):1-29. PubMed PMID: 12233868.

Видеофильм

Видеофильм 1 – Представление момента проведения пункции вены при ультразвуковом контроле справа над ключицей (в видеофильме голова пациента находится слева). Интервенционный радиолог следит за введением иглы на ультразвуковом мониторе. На нём вена представлена тёмной, в то время как остриё иглы представлено светлой точкой. Как только на мониторе внутри сосуда появляется светлая точка, радиолог видит успешное попадание в сосуд. Дополнительно правильное положение проверяется забором небольшого количества крови, перед тем как продолжать установку катетера (Видеофильм любезно предоставлен Dr. de Bucourt).

 

Центральный венозный катетер (ЦВК)

 

Центральный венозный катетер представляет собой тонкую пластмассовую трубку, которая вводится в венозную систему чаще всего через шею и помещается центральным кончиком вблизи правого предсердия. Благодаря этому возможна простая подача веществ (например, медикаментов), а также упрощенное взятие крови. При центральной венозной подаче химиотерапевтические препараты могут в большом количестве непосредственно смешиваться с кровью и распределяться по телу, избегая при этом движения вещества в большой концентрации по периферической вене, что при долгом и повторном использовании часто приводит к раздражениям и повреждениям.

 

Из чего состоит ЦВК, как он устроен и почему?

 

Пластмассовая трубка производится на сегодняшний день из полиуретана, реже из силикона. Материал выбирается так, чтобы он по возможности не раздражал кожу, был гибким, но не образовывал изломов, по поверхностным свойствам был неблагоприятным для возможного распространения бактерий и минимально нарушал нормальный (ламинарный) поток крови. Наружный диаметр ЦВК варьирует и составляет большей частью от 2 до 4 мм. В основном, это зависит от количества отдельных просветов (каналов), проходящих внутри него и их диаметров. По мере необходимости используются ЦВК с одним до пяти или более просветов. При одновременной подаче нескольких медикаментов через один ЦВК с несколькими просветами можно предотвратить смешивание медикаментов на общем участке пути, которое может привести к осаждению (преципитации) растворяющихся элементов и к ограничению или потере силы действия, и одновременно может вызвать осложнения. Каждый просвет можно закрыть отдельно вне тела. Из соображений безопасности закрытие просветов происходит в большинстве случаев многократно с применением различных техник. Для предотвращения нечаянного смещения (дислокации), например, во время сна, ЦВК закрепляется на пациенте (с помощью специального фиксирующего шва и/или фиксирующего пластыря).

 

Какие основания (показания) существуют для установки ЦВК?

 

Существует целый ряд возможных показаний для установки ЦВК. Их устанавливают прежде всего:

  • для введения химиотерапевтических препаратов и других медикаментов, прежде всего медикаментов, сильно раздражающих вены,
  • для искусственного питания в обход желудочно-кишечного тракта (парентеральное питание),
  • для введения сильных медикаментов, действующих на кровообращение или сердце, подлежащих точной дозировке, с коротким периодом полураспада (например, катехоламины),
  • в случаях, когда установка периферического доступа нерациональна, связана с осложнениями или невозможна, в основном:
  • при длительных инфузионных терапиях,
  • из-за повторно необходимых пункций периферических вен,
  • при недостаточном объёме,
  • при шоковом состоянии,
  • при переохлаждении организма,
  • при обширных ожогах,
  • для измерения центрального венозного давления,
  • в экстренных случаях, при массивном переливании крови.

 

Как происходит установка ЦВК в общем и какие особенности имеет установка в нашей интервенционной радиологии?

 

Обычно имплантация катетера происходит под местным наркозом на шее над ключицей, реже также под ключицей и в некоторых обоснованных исключениях в паховой области. В принципе, пункция сосудов может проводиться знающими анатомию «вслепую» или с использованием ультразвука в стерильных условиях.

 

В нашей интервенционной радиологии действуют следующие правила:

  • Установка ЦВК происходит всегда в стерильных условиях (принцип максимального стерильного барьера) при тщательной дезинфекции кожи и переодевании в стерильную одежду и перчатки, включая медицинскую маску и медицинский колпак.
  • Установка ЦВК может проходить под местным наркозом, при приёме большого количества медикаментов или под полным наркозом, который проводит анестезиолог.
  • Пункция сосудов происходит под постоянным ультразвуковым контролем для избежания осложнений (смотри рисунок 1 и видео 1; примечательная и детальная видео-документация о пунктировании вен с применением ультразвука опубликована в журнале New England Journal of Medicine [1,2]).
  • Установка ЦВК происходит всегда под рентгенологическим визуальным контролем с применением более надёжной и щадящей техники размещения катетера (катетеризации по методике Сельдингера под рентгенологическим наблюдением [3]).
  • По окончании имплантации, ещё на операционном столе, делается рентгенологический снимок, чтобы, по возможности, исключить осложнения (пневмоторакс).

 

 

 

Рисунок 1 – На рисунке показан момент проведения пункции вены при ультразвуковом контроле справа над ключицей (на изображении голова пациента находится слева). На мониторе (на изображении справа) вена (длинная тонкая стрелка на изображении) выглядит тёмной со светлой точкой внутри. Этой точкой является остриё иглы, что означает удачное попадание в сосуд. Дополнительно правильное положение проверяется забором небольшого количества крови, перед тем как продолжать установку катетера.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Какие риски существуют при имплантации?

 

Возможные риски можно сократить до очень низкого уровня посредством сочетания сонографически управляемой пункции вены и рентгеноскопического контроля при установке ЦВК. В целом, этот метод имплантации считается самым надёжным. Возможными рисками являются кровотечение, образование гематомы, неправильный прокол сонной артерии или подключичной артерии, инфекция или образование абсцесса, тромбоз вены или катетера, проникновение воздуха в плевральную щель (пневмоторакс) или повреждение соседних органов.

 

Как долго может использоваться ЦВК и какие существуют альтернативы?

 

ЦВК относится к так называемым нетуннелируемым центральным венозным катетерам. Это означает, что между входом в кожу и входом в вену пролегает небольшой участок ткани. Так как через короткий отрезок вдоль катетера микробы могут легче попасть в сосуд, что может привести к системной инфекции, для краткосрочного лечения рекомендуется использование катетера сроком до 14 дней [4].

 

В дальнейшем приведены возможные варианты, информация о которых представлена на наших интернет-страницах:

 

Если у Вас возникли вопросы по данной теме, пожалуйста, обращайтесь к нам. Мы будем рады Вам помочь!

 

Контакт:

Минимально-инвазивная терапия опухолей (MITT)

(Minimal-invasive Tumortherapie (MITT)

Радиологическая клиника (Klinik für Radiologie)

 

Кампус клиники им. Вирхова (Charité, Campus Virchow-Klinikum, (сокр. CVK)

Аугустенбургер Платц 1, 13353 Берлин (Augustenburger Platz 1, 13353 Berlin)

Тел: +49 (30) 450 557309

Факс: +49 (30) 450 557947

 

Кампус Бенджамина Франклина (Charité, Campus Benjamin Franklin (сокр. CBF)

Гинденбургдамм 30, 12203 Берлин (Hindenburgdamm 30, 12203 Berlin)

Тел: +49 (30) 84452852

Факс: +49 (30) 84452891

 

Кампус Шарите Центр (Charité, Campus Mitte (сокр. CCM)

Шаритеплатц 1, 10117 Берлин (Charitéplatz 1, 10117 Berlin)

Тел: +49 (30) 450 527098

Факс: +49 (30) 7527908

 

minimal-invasive-ambulanz@charite.de

mia@charite.de