Минимально‐инвазивная терапия опухолей (MITT)

Радиологическая клиника Шарите ‐ университетский медицинский комплекс Берлина

DE | EN | RU

Литература

  1. Inarrairaegui M, Pardo F, Bilbao JI, Rotellar F, Benito A, D'Avola D, et al. Response to radioembolization with yttrium-90 resin microspheres may allow surgical treatment with curative intent and prolonged survival in previously unresectable hepatocellular carcinoma. European journal of surgical oncology : the journal of the European Society of Surgical Oncology and the British Association of Surgical Oncology. 2012;38(7):594-601.
  2. Kennedy A, Coldwell D, Sangro B, Wasan H, Salem R. Radioembolization for the treatment of liver tumors general principles. Am J Clin Oncol. 2012;35(1):91-9.
  3. Hendlisz A, Van den Eynde M, Peeters M, Maleux G, Lambert B, Vannoote J, et al. Phase III trial comparing protracted intravenous fluorouracil infusion alone or with yttrium-90 resin microspheres radioembolization for liver-limited metastatic colorectal cancer refractory to standard chemotherapy. J Clin Oncol. 2010;28(23):3687-94.
  4. Sharma RA, Wasan HS, Love SB, Dutton S, Stokes JC, Smith JL. FOXFIRE: a phase III clinical trial of chemo-radio-embolisation as first-line treatment of liver metastases in patients with colorectal cancer. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2008;20(3):261-3.
  5. Van Hazel G, Blackwell A, Anderson J, Price D, Moroz P, Bower G, et al. Randomised phase 2 trial of SIR-Spheres plus fluorouracil/leucovorin chemotherapy versus fluorouracil/leucovorin chemotherapy alone in advanced colorectal cancer. J Surg Oncol. 2004;88(2):78-85.
  6. van Hazel GA, Pavlakis N, Goldstein D, Olver IN, Tapner MJ, Price D, et al. Treatment of fluorouracil-refractory patients with liver metastases from colorectal cancer by using yttrium-90 resin microspheres plus concomitant systemic irinotecan chemotherapy. J Clin Oncol. 2009;27(25):4089-95.
  7. Gil-Alzugaray B, Chopitea A, Inarrairaegui M, Bilbao JI, Rodriguez-Fraile M, Rodriguez J, et al. Prognostic factors and prevention of radioembolization-induced liver disease. Hepatology. 2013;57(3):1078-87.
  8. Golfieri R, Bilbao JI, Carpanese L, Cianni R, Gasparini D, Ezziddin S, et al. Comparison of the survival and tolerability of radioembolization in elderly vs. younger patients with unresectable hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2013;59(4):753-61.
  9. Salem R, Gilbertsen M, Butt Z, Memon K, Vouche M, Hickey R, et al. Increased quality of life among hepatocellular carcinoma patients treated with radioembolization, compared with chemoembolization. Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association. 2013;11(10):1358-65 e1.
  10. Salem R, Lewandowski RJ, Gates VL, Nutting CW, Murthy R, Rose SC, et al. Research reporting standards for radioembolization of hepatic malignancies. J Vasc Interv Radiol. 2011;22(3):265-78.
  11. Bester L, Meteling B, Pocock N, Pavlakis N, Chua TC, Saxena A, et al. Radioembolization versus standard care of hepatic metastases: comparative retrospective cohort study of survival outcomes and adverse events in salvage patients. J Vasc Interv Radiol. 2012;23(1):96-105.

Видеофильм

Радиоэмболизация или селективная внутренняя радиотерапия (SIRT) злокачественных опухолей печени

 

Радиоэмболизация или селективная внутренняя радиотерапия (SIRT) представляет собой новейший метод лечения первичных и вторичных опухолей печени (печёночно-клеточного рака и метастазов печени), не подлежащих хирургической операции или проведению химиотерапии.

 

Как функционирует радиоэмболизация?

 

Радиоэмболизация проводится путём инъекции крошечных радиоактивных частиц через печёночную артерию. Эти крошечные шарики из стекла или полимеров (микросферы диаметром 20 - 40 мкм) содержат радиоактивное вещество (иттрий 90, сильный бета-излучатель), излучающее внутри ткани лишь на несколько миллиметров. В отличие от остальной нормальной печени опухоли печени сильнее снабжаются артериальной кровью, поэтому излучающие частицы концентрируются в опухоли особенно сильно, почти не попадая в здоровую печень, которая прежде всего снабжается из воротной вены, проходящей от кишечника и селезёнки в печень. Таким образом, опухоли подвергаются большему облучению, чем здоровая ткань.

 

Рисунок 1: Схематичное изображение печени и печёночной артерии от аорты. Мелкие сосуды, исходящие из печёночной артерии, но не идущие к печени должны быть перекрыты маленькими миниспиралями (Coils) до начала терапии.

 

Из-за того, что период полураспада радиоактивного вещества составляет 64 часа, внутреннее облучение продолжается несколько дней, что приводит к отмиранию опухолевой ткани. С одной стороны, воздействие прямого излучения приводит к повреждению опухолевой клетки (повреждение ДНК) и ее гибели. С другой стороны, при делении клетки она настолько повреждена, что погибает.

 

На рисунках 2-5 действие радиоэмболизации при внутреннем облучении опухолей печени поясняется ещё раз.

 

Рисунок 2: Схематичное изображение аорты с катетером, введённым в печёночную артерию (A. hepatica communis). Опухоли в печени с отчётливо видным артериальным кровоснабжением.

 

Рисунок 3: Радиоактивные частицы (белого цвета) и красные кровяные тельца (эритроциты) в артерии. Радиоактивные частицы имеют больший размер, чем кровяные тельца для того, чтобы они застряли в капиллярах внутри печёночной опухоли.

 

Рисунок 4: Опухоли печени с подводящими артериями. Белые радиоактивные частицы, осевшие в густой капиллярной сети внутри опухолей.

 

Рисунок 5: Схематичное изображение облучения маленькими радиоактивными частицами.

 

Успехом терапии считается остановка развития болезни в печени, что в большинстве случаев означает,что размер опухоли не увеличивается (остается постоянным). Иногда происходит уменьшение размера опухоли и онкомаркера. Главной целью лечения являются улучшение качества жизни и продление жизни. После радиоэмболизации не следует ожидать полного выздоровления. Благодаря SIRT у некоторых пациентов с первичным раком печени иногда удаётся достигнуть состояния, позволяющего хирургам удалить злокачественные области [1, 2].

 

Применение радиоэмболизации возможно, если опухолевое поражение ограничено печенью, так как терапия не имеет воздействия на опухолевые клетки за пределами печени. При метастазировании опухоли вне печени, например, в лимфатические узлы или лёгкие необходима терапия всего тела. Иногда возможно комбинирование радиоэмболизации с другими методами лечения, например, с химиотерапией. Однако это зависит от различных факторов, как например, количество опухолей вне печени, и решение в каждом случае принимается индивидуально.

 

Для проведения радиоэмболизации печени необходимы точные медицинские показания и подготовка, так как должен быть выполнен целый ряд условий. Так, например, возможности устоявшихся методов лечения, таких как локальные или системные терапии (хирургическое удаление, химиотерапия, местная абляция опухоли (брахитерапия, радиочастотная абляция (РЧА), лазерно-индуцированная термотерапия (LITT)) должны быть уже исчерпаны и их применение не обещает больше успеха в будущем.

 

Как проходит радиоэмболизация?

 

При подготовке к радиоэмболизации мы анализируем историю болезни и актуальные послойные снимки, такие как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и, если имеется, ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионная компьютерная томография). Для этого мы просим переслать нам подробную историю болезни с описанием проведённых терапий и течения болезни, а также как можно более актуальный томографический снимок. Необходимым условием для проведения лечения является наличие достаточной функции печени (на основе показателя билирубина и ферментов печени в лабораторном анализе крови) и отсутствие скопления жидкости в животе. На основании присланных нам документов мы сможем проверить, показано ли пациенту проведение радиоэмболизации. При положительном решении мы приглашаем пациента на консультацию и подготовку в наше амбулаторное отделение малоинвазивной терапии опухолей.

 

Радиоэмболизация осуществляется за два сеанса.

Вначале проводится исследование сосудов (ангиография), чтобы определить, возможно ли лечение в принципе при данном индивидуальном анатомическом строении сосудов. Если лечение возможно, то во время проведения ангиографии перекрываются ответвления от артерии печени, идущие к другим органам, чтобы избежать попадания радиоактивных частиц в эти органы, что могло бы привести к нежелательным, возможно серьёзными, побочным эффектам (язва желудка, панкреатит и т.д.).

 

Перекрытие этих сосудов на длительный срок происходит с помощью маленьких металлических спиралей (эмболизация с помощью Coil). Затем в печёночную артерию вводится слабое радиоактивное вещество (макроагрегат альбумина, меченый технецием (Tc-99m-MAA)), и проводится исследование методами ядерной медицины, чтобы исключить шунтирование (Shunts) в лёгкое. В рамках двухдневного стационарного лечения мы дополнительно проводим исследования с помощью МРТ со специальным контрастным веществом для печени и при необходимости КТ для точного планирования операции.

 

Если в результате всех обследований не было выявлено противопоказаний к проведению радиоэмболизации, через 1-2 недели после предварительного обсуждения пациенту вводятся микросферы иттрия 90. Для этого делается повторное исследование сосудов печени, перекрываются возможно вновь появившиеся ответвления сосудов, и затем постепенно и целенаправленно в течение 30 - 60 минут вводятся микросферы иттрия 90. В зависимости от степени поражения иттрий 90 может быть введён только в опухоль, в одну долю печени или в печень полностью.

 

Во время пребывания на стационарном лечении пациент находится в специально оборудованном отделении ядерной медицины. В зависимости от клинического состояния пациента выписка происходит, как правило, через 2-3 дня после проведения терапии.

 

Сопровождающая терапия

 

Большинство медикаментов можно принимать как обычно до и во время радиоэмболизации. В случае, если регулярно принимаются медикаменты для снижения свёртывания крови (антикоагулянты), их приём до ангиографии при необходимости придётся приостановить либо заменить на другие медикаменты во избежание кровотечения. Об этом пациента информируют на собеседовании перед приёмом на стационарное лечение.

 

Мы не проводим химиотерапию до или во время радиоэмболизации, несмотря на некоторые исследования в этой области [3-6].

 

Во-первых, многие химиотерапевтические препараты повышают чувствительность печёночной ткани к облучению, так что в этом случае невозможно предвидеть масштабы воздействия лечения, а также повреждения здоровой печёночной ткани. Во-вторых, химиотерапевтические препараты препятствуют опухолевым клеткам достигнуть фазы деления, во время которой эти клетки особенно чувствительны для облучения. В-третьих, многие современные химиотерапии сокращают артериальное кровоснабжение опухоли. В результате чего меньшее количество частичек может проникнуть через печёночную артерию в опухоль, тем самым снижая действие радиоэмболизации на опухоли.

 

Возможные побочные эффекты и осложнения

 

В результате проведения радиоэмболизации могут возникнуть следующие побочные реакции: часто после эмболизации и из-за быстрого распада клеток в первое время (1-5 дней) появляются гриппозные симптомы, такие как тошнота, рвота, боли в суставах, температура, озноб и боли в верхней части живота. Подобное состояние называется «постэмболизационный синдром». Также вследствие облучения могут возникнуть такие побочные эффекты, как воспаление желудка (гастрит) или язва желудка (Ulcus). Помимо этого могут возникнуть общие осложнения при ангиографии: кровотечение, гематома, инфекция, аллергия, шок, повреждение сосудов, тромбоз и ошибочная эмболизация. В очень редких случаях были описаны фиброз лёгких или повреждения печени, вызванные облучением (radioembolization-induced liver disease, REILD) [7]. Точное планирование и проведение терапии очень сильно уменьшает эти риски. Наиболее частых побочных эффектов можно избежать с помощью медикаментозного лечения до, во время и после терапии, поэтому терапия в общем считается хорошо переносимой [8-10].

 

Послеоперационный уход

 

Через 6 и 12 недель, и далее каждые три месяца наряду с анализом крови мы делаем МРТ в нашей больнице для контроля успеха проведенного лечения. Если после терапии с течением времени опухоль снова увеличилась, то в отдельных случаях возможно повторное проведение радиоэмболизации. В случае локально ограниченного роста опухоли возможно применение другого малоинвазивного метода лечения. Если дальнейшее лечение целесообразно, то решение принимается индивидуально по согласованию с пациентом и лечащим его врачом.

 

Результаты радиоэмболизации

 

При радиоэмболизации или SIRT речь идёт о паллиативном методе лечения, это значит, что мы хотим продлить жизнь пациента и облегчить его состояние и смягчить симптомы. Как правило, по окончании SIRT полного излечения не происходит, но в отдельных случаях нам удалось перевести стадию заболевания из неоперабельной в операбельную, и затем была успешно проведена операция опухоли у пациентов.

 

Так как прогноз лечения зависит от первичной опухоли, скорости деления клеток опухоли, масштаба заболевания, функции печени и многих других параметров, то трудно сделать общее заключение о вероятности выживания.

 

У пациентов с метастазированным в печень раком кишечника в трёх исследованиях было установлено продление жизни на 17, 3 или 5 месяцев [5,6,11] при дополнительной терапии SIRT по сравнению с отдельно проведённой химиотерапией.

 

  • Контакт:

Минимально-инвазивная терапия опухолей (MITT)

(Minimal-invasive Tumortherapie (MITT)

Кампус клиники им. Вирхова (Charité, Campus Virchow-Klinikum, (сокр. CVK)

Радиологическая клиника (Klinik für Radiologie)

Аугустенбургер Платц 1, 13353 Берлин (Augustenburger Platz 1, 13353 Berlin)

Тел: +49 (30) 450 557309

Факс: +49 (30) 450 557947

minimal-invasive-ambulanz@charite.de

mia@charite.de

 

Клинический пример

 

На снимке изображено лечение метастазов рака толстой кишки в печени у 65-летнего пациента.

 

Рисунок 6:  На сделанном до начала лечения через катетер снимке снабжающих печень артерий с контрастным веществом показаны ответвления сосудов, идущих к желудку и другим органам живота.

 

Рисунок 7: Тот же пациент (рисунок 6) после того, как три артерии, ведущие к желудку, поджелудочной железе и тонкой кишке были перекрыты с помощью спиралей (Coil-Embolisation, стрелка). Перекрытие артерий необходимо, чтобы предотвратить попадание радиоактивных частиц в эти органы.

 

Рисунок 8:  Тот же пациент (рисунок 6, 7). На снимке МРТ (T1-взвешенная МРТ с контрастным веществом) изображено состояние области в правой доли печени с многочисленными метастазами (стрелка) и одиночные метастазы в левой доли печени.

 

Рисунок 9:  Тот же пациент в течение лечения. На сделанном через 6 месяцев снимке МРТ (T1-взвешенная МРТ с контрастным веществом) изображено явное сокращение метастазирования в печени. Остаточные части опухоли находятся в правой доли печени (стрелка).