Минимально‐инвазивная терапия опухолей (MITT)

Радиологическая клиника Шарите ‐ университетский медицинский комплекс Берлина

DE | EN | RU

Литература

  1. http://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/GBEDownloadsT/prostata.pdf
  2. Sanchez-Chapado M, Olmedilla G, Cabeza M et al. (2003) Prevalence of prostate cancer and prostatic intraepithelial neoplasia in Caucasian Mediterranean males: an autopsy study. Prostate 54(3): 238–247
  3. Dhom G (1983) Epidemiologic aspects of latent and clinically manifest carcinoma of the prostate. J Cancer Res Clin Oncol 106(3): 210-218
  4. Sakr WA, Haas GP,Cassin BF et al.(1993) The frequency of carcinoma and intraepithelial neoplasia of the prostate in young male patients. J Urol 150(2 Pt 1): 379–385
  5. Sakr WA, Grigon DJ, Crissman JD et al. (1994) High grade prostatic intraepithelial neopla sia (HGPIN) and prostatic adenocarcinoma between the ages of 20–69: an autopsy study of 249 cases. In Vivo 8(3): 439–443
  6. http://leitlinienprogramm-onkologie.de/uploads/tx_sbdownloader/S3-Prostatakarzinom-OL-Langversion.pdf
  7. Onik G, Rubinsky B (2010) Irreversible Electroporation: First Patient Experience Focal Therapy of Prostate Cancer. Series in Biomedical Engineering 2010, pp 235-247
  8. Valerio M, Stricker PD, Ahmed HU, et al. (2014) Initial assessment of safety and clinical feasibility of irreversible electroporation in the focal treatment of prostate cancer. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2014 Sep 2. doi: 10.1038
  9. http://de.wikipedia.org/wiki/Prostataspezifisches_Antigen
  10. http://de.wikipedia.org/wiki/Gleason-Score

Фокальная терапия карциномы предстательной железы с использованием необратимой электропорации (НЭП)

 

Карцинома предстательной железы – наиболее частое раковое заболевание у мужчин [1]. Карцинома предстательной железы составляет 20% всех раковых заболеваний у мужчин, причём 90% заболевших старше 60 лет. Смертность от рака предстательной железы составляет 10% смертности от всех раковых заболеваний у мужчин, так что многие пациенты с диагнозом «карцинома простаты» не умирают от этого вида рака. Это отчётливо подтверждают также посмертные вскрытия, при которых у 85% здоровых мужчин старше 85 лет оказывается наличие рака предстательной железы [2-5].

 

При обоснованном подозрении на карциному предстательной железы следует сделать трансректальную, сонографически контролируемую пункцию предстательной железы, которую проводит уролог [6]. При этом берутся 10-12 цилиндров тканей из различных участков простаты, которые далее изучаются под микроскопом. Если диагноз карциномы простаты подтверждается гистологически, то стадия заболевания определяется по классификации UICC («Международный противораковый союз»). При этом различают между локально ограниченной карциномой простаты (без наличия метастазов или поражения лимфатических узлов и без проникновения в окружающие простату ткани) и продвинутой карциномой простаты (метастазы в лимфатических узлах или другие отдалённые метастазы, проникновение в окружающие ткани или в другие органы). На основании лабораторных показателей (простатический специфический антиген (ПСА)) и исследования тканей (Шкала Глисона) локально ограниченные карциномы подразделяют на три группы риска (низкий, средний, высокий).

 

Лечение карциномы простаты существенно зависит от этих критериев. Пациентов с низким риском на основании положительных прогнозов, как правило, не оперируют, не делают резекции или облучения, так как риск осложнений при таких терапиях был бы выше риска, связанного с заболеванием простаты. Для таких пациентов рекомендуется активное наблюдение (active surveillance). При активном наблюдении терапия рака не проводится, в этом случае карцинома регулярно контролируется через определённые промежутки времени на основании клинических, лабораторных показателей и результатов медицинской визуализации (ультразвук, магнитно-резонансная томография).

 

Предлагаемая нами терапия карциномы предстательной железы предназначена для пациентов с низким уровнем риска, для которых контроль заболевания с помощью активного наблюдения в принципе возможен, но которые желают проведения фокальной терапии.

 

Фокальная терапия карциномы простаты

 

Фокальные терапии, при которых лечится только часть органа, поражённая раком, хорошо зарекомендовали себя в последние два десятилетия при лечении многих крупных опухолей (опухоли печени, опухоли почек, опухоли в лёгких).

 

При этом в последние годы возрастает интерес к фокальной терапии также при лечении карциномы предстательной железы.

 

Фокальная терапия занимает промежуточное место между «активным наблюдением» пациента и «радикальным» лечением, при котором железа полностью подлежит лечению (хирургическое удаление или облучение).

 

Преимущества фокальной терапии

 

Радикальная терапия может повлечь за собой серьёзные осложнения, так как в процессе лечения могут быть повреждены важные анатомические структуры, окружающие предстательную железу и ответственные за эрекцию пениса (потенцию) и контроль мочеиспускания. Вследствие этого возрос интерес к более щадящим фокальным методам лечения, позволяющим в большинстве случаев сохранить окружающие структуры.

 

Необратимая электропорация (НЭП) представляет собой новый, минимально-инвазивный метод лечения, имеющий преимущества по сравнению с другими фокальными терапиями. При необратимой электропорации клетки опухоли разрушаются с помощью сильных локализованных электрических полей, под воздействием которых в мембранах клеток образуются крошечные поры (отверстия), приводящие к гибели клеток опухоли. Важное преимущество этого метода по сравнению с другими минимально-инвазивными терапиями (термическая абляция (РЧА), криоабляция, фокусированный ультразвук высокой интенсивности (HIFU)) заключается в том, что при этой технике неклеточные составляющие тканей не повреждаются. Кровяные и лимфатические сосуды, а также мочеиспускательный канал и нервы состоят не только из клеток, но и из комплексного и стабильного бесклеточного тканевого матрикса, позволяющего клеткам регенерироваться после терапии НЭП. Таким образом, важные структуры, такие как мочеиспускательный канал и нервы, остаются, как правило, неповреждёнными, либо повреждаются лишь временно, а потом восстанавливаются.

 

Воздействие сильного локального электрического поля вызывает подёргивание мышц, поэтому процедура необратимой электропорации проводится под общим наркозом.

 

Применение необратимой электропорации (НЭП) при карциноме предстательной железы

 

Вследствие указанных выше преимуществ и первых многообещающих результатов у пациентов с ограниченной карциномой предстательной железы [7,8] метод необратимой электропорации предлагается в нашей клинике для лечения карциномы простаты.

 

Однако, лечение НЭП возможно не для всех пациентов с карциномой предстательной железы. При планировании терапии НЭП необходимо учитывать следующие критерии:

 

Показания к применению необратимой электропорации

  • Пациенты мужского пола (старше 18 лет) с гистологически установленной, неметастазированной, односторонней карциномой простаты (T1-2aN0M0).
  • ПСА ≤ 15 нг/мл (9), шкала Глисона ≤ 3+4 (10). Опухоль чётко видна на магнитно-резонансной томограмме (МРТ), клинически существенные части опухоли вне запланированной области лечения отсутствуют.
  • Прогноз продолжительности жизни не менее 10 лет

 

Противопоказания к применению необратимой электропорации

  • Поздняя (прогрессирующая) стадия карциномы предстательной железы.
  • Наличие отдалённых метастазов, метастазы карциномы предстательной железы в лимфатических узлах.
  • Состояние предстательной железы после облучения или фокальной терапии (например, фокусированный ультразвук, радиочастотная абляция, криотерапия).
  • Андрогенная блокада / гормонотерапия в последние 12 месяцев.
  • Состояние предстательной железы после большого хирургического вмешательства.
  • Наличие аллергии на контрастное вещество при МРТ или на местные анестетики.
  • Наличие кардиостимулятора или недопустимых при обследовании МРТ металлических имплантатов.
  • Коморбидность, нарушение сердечного ритма.
  • Ограниченная функция почек (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 35мл/мин).

 

Как происходит необратимая электропорация (НЭП)?

 

НЭП представляет собой современный метод лечения опухоли, при котором опухолевые клетки разрушаются под действием сильных, локально ограниченных электрических полей, вызывающих образование крошечных пор (отверстий) в мембране клетки, которые приводят к гибели опухолевых клеток. Остатки отмерших клеток поглощаются (фагоцитируются) здоровыми клетками иммунной системы (макрофагами) и перевариваются. Воздействие электрических полей осуществляется с помощью тонких игл, вводимых через промежность в область опухоли под контролем с помощью медицинской визуализации (рисунок 1). Из-за того, что воздействие сильных локализованных электрических полей вызывает подёргивание мышц, операция проводится под общим наркозом, поэтому пациент не чувствует боли. Визуализационный контроль, позволяющий точно размещать иглы во время процедуры, происходит в нашей клинике путём совмещения сделанных до обследования снимков МРТ с полученными во время вмешательства ультразвуковыми снимками (совмещение МРТ и УЗИ). Такой метод имеет большое преимущество, так как совмещение снимков МРТ и УЗИ позволяет получить точное изображение опухоли и даёт возможность точно позиционировать иглы во время проведения процедуры. После введения игл начинается собственно лечение. Вся процедура вмешательства длится примерно 1 час.

 

Рисунок 1: Введение тонкоигольного электрода через промежность с помощью специального шаблона (Grid) при необратимой электропорации. Процедура проходит под постоянным визуализационным контролем.

 

Послеоперационный уход

 

Во время лечения пациент находится 2 - 4 дня в отделении больницы. После операции пациент может вернуться к привычному для него образу жизни без каких-либо ограничений. Через 6-8 недель и далее каждые полгода мы рекомендуем магнитно-резонансный контроль (МРТ) предстательной железы для проверки результата лечения и исключения нового поражения предстательной железы. В случае, если МРТ сделано в другом месте, мы просим прислать снимки на компакт-диске (CD) для дальнейшего заключения и контроля качества. Дополнительно к МРТ предстательной железы необходимо проверить результаты абляции при помощи простатического специфического антигена (ПСА).

 

Если у Вас возникли вопросы о лечении карциномы предстательной железы методом необратимой электропорации, пожалуйста, обращайтесь к нам. Мы будем рады Вам помочь!

 

  • Контакт:

Минимально-инвазивная терапия опухолей (MITT)

(Minimal-invasive Tumortherapie (MITT)

Кампус клиники им. Вирхова (Charité, Campus Virchow-Klinikum, (сокр. CVK)

Радиологическая клиника (Klinik für Radiologie)

Аугустенбургер Платц 1, 13353 Берлин (Augustenburger Platz 1, 13353 Berlin)

Тел: +49 (30) 450 557309

Факс: +49 (30) 450 557947

minimal-invasive-ambulanz@charite.de

mia@charite.de

 

Клинические примеры

 

Рисунок 2: На рисунке изображена карцинома предстательной железы (на неё указывает стрелка) справа в периферийной зоне предстательной железы, которая была исследована с помощью различных технических способов МРТ (так называемая мультипараметральная МРТ). (a) На снимке, полученном при помощи Т2-взвешенной МРТ, карциномы предстательной железы выглядят тёмными пятнами по сравнению с обычно светлой периферийной зоной. (b и c) Диффузионно-взвешенное изображение показывает ограниченную диффузию (движение) молекул водорода в области опухоли, что объясняет высокую концентрацию опухолевых клеток. (d) На снимке, сделанном после введения контрастного вещества, ясно различим типичный для опухолей сильный кровоток. Карцинома предстательной железы на таких снимках часто светится.

 

Рисунок 3: Изображение карциномы предстательной железы на снимке Т2-взвешенной МРТ (слева) и соответствующий снимок УЗИ (справа). Опухоль отмечена зелёным кругом на обоих снимках. На ультразвуковом изображении опухоль также обособлена тёмным пятном (медицинский термин «слабый эхо-сигнал»).