Минимально‐инвазивная терапия опухолей (MITT)

Радиологическая клиника Шарите ‐ университетский медицинский комплекс Берлина

DE | EN | RU

Литература

  1. Broviac JW, Cole JJ, Scribner BH. A silicone rubber atrial catheter for prolonged parenteral alimentation. Surg Gynecol Obstet. 1973 Apr;136(4):602-6. PubMed PMID: 4632149
  2. Hickman RO, Buckner CD, Clift RA, Sanders JE, Stewart P, Thomas ED. A modified right atrial catheter for access to the venous system in marrow transplant recipients. Surg Gynecol Obstet. 1979 Jun;148(6):871-5. PubMed PMID: 109934.
  3. Graham AS, Ozment C, Tegtmeyer K, Lai S, Braner DA. Videos in clinical medicine. Central venous catheterization. N Engl J Med. 2007 May 24;356(21):e21. PubMed PMID: 17522396.
  4. Ortega R, Song M, Hansen CJ, Barash P. Videos in clinical medicine. Ultrasound-guided internal jugular vein cannulation. N Engl J Med. 2010 Apr 22;362(16):e57. doi: 10.1056/NEJMvcm0810156. PubMed PMID: 20410510.
  5. Seldinger SI. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta radiol. 1953 May;39(5):368-76. PubMed PMID: 13057644.

Видеофильм

Видеофильм 1 – Представление момента проведения пункции вены под ультразвуковым контролем справа над ключицей (в видеофильме голова пациента находится слева). Интервенционный радиолог следит за введением иглы на ультразвуковом мониторе. На нём вена представлена тёмной, в то время как остриё иглы представлено светлой точкой. Как только на мониторе внутри сосуда появляется светлая точка, радиолог видит успешное попадание в сосуд. Дополнительно правильное положение проверяется забором небольшого количества крови, перед тем как продолжать установку катетера (Видеофильм любезно предоставлен Dr. de Bucourt).

Катетер Хикмана-Бровиака

 

Первый туннелируемый катетер был разработан Бровиаком для проведения диетотерапии у детей и представлен в 1973 году [1]. В дальнейшем Хикман усовершенствовал катетер (катетер Хикмана имеет две полиэстеровые манжеты) для пациентов, нуждающихся в пересадке костного мозга [2].

 

Рисунок 1 – Схематическое представление катетера Хикмана-Бровиака. Кончик катетера размещается в переходе правой верхней полой вены в правое предсердие.

 

У современных туннелируемых катетеров пластмассовая трубка изготовлена из силикона или полиуретана. Так же, как и для других центральных венозных катетеров материал выбирается так, чтобы он по возможности не раздражал кожу, был гибким, но не образовывал изломов, по поверхностным свойствам был неблагоприятным для возможного распространения бактерий и минимально нарушал нормальный (ламинарный) поток крови. Наружный диаметр туннелируемого катетера (Бровиак, Хикман) составляет большей частью 6-13 Френч (соответствует 2-4,5 мм). Каждый просвет закрывается снаружи (иногда для надежности многократно). Для предотвращения нечаянного смещения (дислокации), например, во время сна, туннелируемый катетер закрепляется на пациенте (с помощью фиксирующего шва и/или фиксирующего пластыря).

 

Какие основания (показания) существуют для установки туннелируемого катетера?

 

Для установки туннелируемого катетера для длительного использования существует целый ряд возможных оснований, например:

  • Химиотерапия или систематичное введение других медикаментов (прежде всего, катетер Хикмана).
  • Введение растворов с повышенной вязкостью, например, в целях искусственного питания в обход желудочно-кишечного тракта (так называемое парентеральное питание; прежде всего, катетер Бровиака).

 

Как функционирует установка туннелируемого катетера в общем и какие особенности имеет установка катетера в нашей интервенционной радиологии?

 

Обычно имплантация катетера происходит под местным наркозом на шее над ключицей (место вхождения в сосуд ) и со стороны передней грудной стенки (место выхода катетера из тела) – в этом промежутке катетер проходит под кожей «через туннель» (subcutaneous). Реже место вхождения в сосуд находится под ключицей и в некоторых обоснованных исключениях в паховой области (место выхода катетера соответственно подлаживается). В принципе, пункция сосудов может проводиться знающими анатомию «вслепую» или под ультразвуковым контролем в стерильных условиях.

 

В нашей интервенционной радиологии действуют следующие правила:

  • Установка происходит всегда в стерильных условиях (принцип максимального стерильного барьера) при тщательной дезинфекции кожи и переодевании в стерильную одежду и перчатки, включая медицинскую маску и медицинский колпак.
  • Установка может проходить под местным наркозом, при приёме большого количества медикаментов или под полным наркозом, который проводит анестезиолог.
  • Пункция сосудов происходит под постоянным ультразвуковым контролем для избежания осложнений (смотри рисунок 2 и видео 1; примечательная и детальная видео-документация о пунктировании вен с применением ультразвука опубликована в журнале New England Journal of Medicine [3,4]).
  • Установка происходит всегда под рентгенологическим визуальным контролем с применением как можно более надёжной и щадящей техники размещения катетера (катетеризации по методике Сельдингера [5] под рентгенологическим наблюдением).
  • По окончании имплантации, ещё на операционном столе, делается контрольный рентгенологический снимок, чтобы, по возможности, исключить осложнения (пневмоторакс).

 

 

 

Рисунок 2 – На рисунке показан момент проведения пункции вены справа над ключицей под ультразвуковым контролем (на изображении голова пациента находится слева). На мониторе (на изображении справа) вена (длинная тонкая стрелка на изображении) выглядит тёмной со светлой точкой внутри. Этой точкой является остриё иглы, что означает удачное попадание в сосуд. Дополнительно правильное положение проверяется забором небольшого количества крови, перед тем как продолжать установку катетера.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Как долго можно использовать туннелируемый катетер и какие имеются альтернативы?

 

Туннелируемые центральные венозные катетеры могут находиться в теле максимально от трёх до двенадцати месяцев. При отсутствии альтернатив в отдельных случаях срок пребывания катетера в теле может быть продлён – при условии, что пациент хорошо переносит катетер и имеет место клиническая необходимость.

 

Если у Вас возникли вопросы по данной теме, пожалуйста, обращайтесь к нам. Мы будем рады Вам помочь!