Минимально‐инвазивная терапия опухолей (MITT)

Радиологическая клиника Шарите ‐ университетский медицинский комплекс Берлина

DE | EN | RU

Литература

  1. Mulliken JB, Glowacki J. Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: a classification based on endothelial characteristics. Plastic and reconstructive surgery. 1982;69(3):412-22.
  2. Nozaki T, Matsusako M, Mimura H, Osuga K, Matsui M, Eto H, et al. Imaging of vascular tumors with an emphasis on ISSVA classification. Japanese journal of radiology. 2013;31(12):775-85.
  3. Hyodoh H, Hori M, Akiba H, Tamakawa M, Hyodoh K, Hareyama M. Peripheral vascular malformations: imaging, treatment approaches, and therapeutic issues. Radiographics. 2005;25 Suppl 1:S159-71.
  4. Donnelly LF, Adams DM, Bisset GS, 3rd. Vascular malformations and hemangiomas: a practical approach in a multidisciplinary clinic. AJR Am J Roentgenol. 2000;174(3):597-608.
  5. Burrows PE. Hemangiomas and vascular malformations. Canadian Association of Radiologists journal = Journal l'Association canadienne des radiologistes. 1995;46(2):143.
  6. Lee BB, Baumgartner I, Berlien HP, Bianchini G, Burrows P, Do YS, et al. Consensus Document of the International Union of Angiology (IUA)-2013. Current concept on the management of arterio-venous management. International angiology : a journal of the International Union of Angiology. 2013;32(1):9-36.
  7. Burrows PE, Mulliken JB, Fellows KE, Strand RD. Childhood hemangiomas and vascular malformations: angiographic differentiation. AJR Am J Roentgenol. 1983;141(3):483-8.

Инвазивное лечение сосудистых аномалий или артериовенозных мальформаций (АВМ)

 

Разрастающиеся сосудистые образования представляют собой большую неоднородную группу различных сосудистых аномалий и опухолей. При этом различают сосудистые опухоли (гемангиомы) и пороки развития сосудов, возникающие при патологическом сплетении сосудов (васкулярные мальформации) [1]. Различия между гемангиомами и васкулярными мальформациями представлены в таблице 1. Помимо этого, существуют смешанные формы подобных образований, что затрудняет классификацию.

 

Таблица 1:

Различия между гемангиомами и васкулярными мальформациями [4]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сосудистые пороки (мальформации) представляют собой нарушения в эмбриональном развитии сосудов, они всегда присутствуют при рождении, но не обязательно заметны или симптоматичны [2]. Мальформации могут образовываться в артериальных, капиллярных, венозных или лимфатических системах сосудов (таблица 2). В отношении скорости движения крови в нездоровых сосудистых соединениях васкулярные мальформации делятся на две группы: мальформации с сильным кровотоком (high-flow) и мальформации со слабым кровотоком (low-flow) (таблица 3).

 

Таблица 2:

Сосудистые аномалии по упрощённой классификации ISSVA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 3:

Разделение мальформаций на высокоскоростные (high-flow) и низкоскоростные (low-flow) по Берроуз и Малликен 1983, (Burrows & Mulliken 1983) [7]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

У высокоскоростных (high-flow) мальформаций имеется соединение с артериальной или капиллярной системой кровеносных сосудов, в противоположность к низкоскоростным мальформациям, имеющим соединения с венозной или лимфатической сосудистой системой (рисунок 1).

 

Рисунок 1: A – Инфантильная гемангиома состоит из солидной клеточной массы с организованным, ацинарным расположением обеспечивающих артерий и дренажом в расширенные местные вены. B - Артериовенозная фистула представляет собой очаговое, макроскопическое соединение между артерией и чаще всего расширенной веной. C – Артериовенозная мальформация типично состоит из очага и сети аномальных сосудистых каналов с питающими артериями и дренирующими венами. D – Венозная мальформация - это посткапиллярное повреждение, состоящее из неправильно сформированных, расширенных венозных сосудистых каналов. Также могут быть вовлечены более крупные вены. E – Лимфатическая мальформация состоит из наполненных жидкостью камер или каналов, выстланных лимфатическим эндотелием [5]..

 

Наряду с вышеназванным разделением на высокоскоростные (high-flow) и низкоскоростные (low-flow) мальформации (таблица 3) важную роль при выборе терапии играют также локализация мальформации и форма её проявления. Подобные изменения сосудов могут возникнуть во всех частях тела (например, мозг, кожа, лёгкие, почки, печень). В зависимости от поражённых зон тела жалобы и возможные методы лечения могут быть различны.

 

Сосудистые мальформации следует лечить при проявлении у пациентов симптомов. Основания для лечения (абсолютные и относительные показания) представлены в таблице 4. При лечении используются следующие методы: склеротерапия, эмболизация, хирургическая резекция, лазерная коагуляция, мануальная компрессия [3].

 

Таблица 4:

Абсолютные и относительные показания к лечению мальформации

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Инвазивная радиология предлагает различные терапии, которые в дальнейшем коротко представлены.

 

Склеротерапия

 

При склеротерапии сосудистой мальформации проводится пункция снаружи через кожу и поражённый сосудистый конволют закупоривается локально раздражающей субстанцией. Цель терапии заключается в разрушении  внутреннего слоя сосудистой стенки (эндотелия), при этом поражённый сосуд закупоривается и снабжение его кровью приостанавливается. При этом могут быть использованы различные субстанции. Обычно используется высококонцентрированный алкоголь, алкоголь-гель (склерогель), Лауромакрогол (Этоксисклерол) в виде пены, натрия тетрадецилсульфат (STS, Фибровейн) в виде пены (рисунок 3). При лимфатических мальформациях можно использовать доксициклин или пицибанил (OK-432). После проведения лечения обработанная мальформация должна быть сжата посредством наложения сдавливающей повязки. Склеротерапия применяется при мальформациях, при которых главным является венозный отток. При этом склерозирующее средство вводится непосредственно в вену.

 

Эмболизация

 

Трансартериальная эмболизация применяется в тех случаях, когда мальформация питается из артерии с высоким кровотоком, мальформации категории High-flow (рисунок 2). При этом артериальный приток мальформации сокращается или перекрывается специальными эмболизатами. В качестве эмболизатов используют маленькие металлические спирали (coils или plugs), вызывающие тромбоз, высокопроцентный алкоголь, алкоголь-гель (склерогель), маленькие пластмассовые частицы, клей для живых тканей (Гистоакрил), а также жидкий эмболизат (Onyx) (рисунок 4).

 

 

 

Рисунок 2: Ангиографическое разделение артериовенозных мальформаций (АВМ). Тип I (артериовенозная фистула): шунтовое соединение (S) обычно между тремя отдельными артериями (A) и одной дренирующей веной (V). Тип II (артериоловенозная фистула): шунтовое соединение (S) между множеством артериол (A) и одной дренирующей веной (V). Тип III (артериоловенулярная фистула): множество шунтовых соединений (S) между артериолами (A) и венулами (V). [1,6].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

При комплексных мальформациях целесообразно применение комбинации из склеротерапии и трансартериальной эмболизации (рисунок 5). В большинстве случаев необходимо несколько сеансов терапии для полного излечения мальформации. По причине возникновения болевых ощущений мы проводим лечение под общим наркозом.

 

  • Контакт:

Минимально-инвазивная терапия опухолей (MITT)

(Minimal-invasive Tumortherapie (MITT)

Кампус клиники им. Вирхова (Charité, Campus Virchow-Klinikum, (сокр. CVK)

Радиологическая клиника (Klinik für Radiologie)

Аугустенбургер Платц 1, 13353 Берлин (Augustenburger Platz 1, 13353 Berlin)

Тел: +49 (30) 450-557309

Факс: +49 (30) 450-557947

minimal-invasive-ambulanz@charite.de

mia@charite.de

 

Клинические примеры

 

 

Рисунок 3: На изображении сделанной артериальной ангиографии видна артериовенозная мальформация четвёртого пальца правой ноги с явным сосудистым пороком (изображение слева). В основании четвёртого пальца (изображение посередине) с помощью тонкой иглы делают пункцию ареала, усиленно снабжающегося кровью, и эмболизацию гелеподобным алкоголем (склерогель). После склеротерапии видно явное снижение кровотока (изображение справа), что приводит к улучшению симптоматики.

 

Рисунок 4: Лёгочная артериовенозная мальформация, у которой соединение- шунт перекрыто двумя заглушками, введёнными через лёгочную артерию (plugs).

 

Рисунок 5: Комбинированная трансвенозная склеротерапия высокопроцентным алкоголем (склерогель) и трансартериальная эмболизация специальным клеем для живых тканей (Onyx) в течение двух сеансов. Изображения сверху: мальформация с разрастанием в области левого плеча и присутствием болей до эмболизации. Изображения в среднем ряду: результат после первого сеанса лечения с явным уменьшением васкуляризации. Изображения в нижнем ряду: результат после двух сеансов терапии.

Васкулярная мальформация

  • Состоит из диспластических сосудов
  • Присутствует при рождении
  • Рост пропорционален росту пациента
  • Отсутствие инволюции/регрессии

Относительные

  • Боли
  • Ограниченные боли
  • Функциональные ограничения
  • Большой косметический недостаток
  • Высокий риск осложнений
  • Утечка лимфы
  • Неправильный рост костей вследствие мальформации

Гемангиома

  • Проявляет пролиферацию клеток
  • Незначительна по размеру или отсутствует при рождении
  • Быстрый рост в раннем детстве
  • Инволюция/исчезновение в подростковом возрасте

Абсолютные

  • Кровотечение
  • Сердечная недостаточность из-за объёма артериовенозного  шунта
  • Ишемия
  • Хроническая венозная ишемия
  • Нарушение жизненных функций по причине мальформации
  • Сдавление или закупорка жизненно важных структур

Сосудистая опухоль

Сосудистые пороки (мальформации)

простые

 

сложные комбинированные

скорость

кровотока

Гемангиома

капиллярные

венозные

лимфатические

венозно-лимфатические (LVM),

капиллярно-венозно-лимфатические

медленная

Гемангиоэндотелиома ангиома

артериальные/

артериовенозные мальформации (АВМ)

капиллярно-артериовенозные

быстрая

A

Мальформации

Высокоскоростные

Низкоскоростные

Определение

Соединение с артериальной или капиллярной сосудистой системой

Соединение с венозной или лимфатической сосудистой системой

Примеры

Артериовенозная фистула

Артериовенозная мальформация

Венозная мальформация

Лимфатическая мальформация

Капиллярная мальформация

Комбинированные виды

Терапия

Трансартериальная эмболизация

Склеротерапия

B

C

D

E