Минимально‐инвазивная терапия опухолей (MITT)

Радиологическая клиника Шарите ‐ университетский медицинский комплекс Берлина

DE | EN | RU

Литература

  1. Shaldon S, Silva H, Pomeroy J, Rae AI, Rosen SM. Percutaneous femoral venous catheterization and reusable dialysers in the treatment of acute renal failure. Trans Am Soc Artif Intern Organs. 1964;10:133-5. PubMed PMID: 5878400.
  2. Hollenbeck M, Mickley V, Brunkwall J, Daum H, Haage P, Ranft J, Schindler R, Thon P, Vorwerk D. Gefäßzugang zur Hämodialyse. Der Nephrologe 2009, Volume 4, Issue 2, pp 158-176
  3. Graham AS, Ozment C, Tegtmeyer K, Lai S, Braner DA. Videos in clinical medicine. Central venous catheterization. N Engl J Med. 2007 May 24;356(21):e21. PubMed PMID: 17522396.
  4. Ortega R, Song M, Hansen CJ, Barash P. Videos in clinical medicine. Ultrasound-guided internal jugular vein cannulation. N Engl J Med. 2010 Apr 22;362(16):e57. doi: 10.1056/NEJMvcm0810156. PubMed PMID: 20410510.
  5. Seldinger SI. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta radiol. 1953 May;39(5):368-76. PubMed PMID: 13057644.
  6. O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, Lipsett PA, Masur H, Mermel LA, Pearson ML, Raad II, Randolph AG, Rupp ME, Saint S; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Am J Infect Control. 2011 May;39(4 Suppl 1):S1-34. doi: 10.1016/j.ajic.2011.01.003.
  7. O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, Gerberding JL, Heard SO, Maki DG, Masur H, McCormick RD, Mermel LA, Pearson ML, Raad II, Randolph A, Weinstein RA. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. 2002 Aug 9;51(RR-10):1-29.
  8. Gebauer B, Beck, Wagner HJ. Zentralvenöse Katheter: Diagnostik von Komplikationen und therapeutische Optionen. Radiologie up2date 2008; 8(2): 135-154 DOI: 10.1055/s-2007-995703
  9. National Kidney Foundation KDOQI – 2006 Updates Clinical Practice Guidelines and Recommendations ,http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/pdf/12-50-0210_JAG_DCP_Guidelines-VA_Oct06_SectionC_ofC.pdf
  10. Zieschang M, Erben B, Höffler D, Niemeyer R, Schielke DJ, Siebold G, Strack G. The Demers atrial catheter: experience with a single-lumen silicone catheter as short- and long-term access for hemodialysis. Clin Nephrol. 1995 Aug;44(2):113-7. PMID: 8529298

 

Видеофильм

Видеофильм 1 – Представление момента проведения пункции вены под ультразвуковым наблюдением справа над ключицей (в видеофильме голова пациента находится слева). Интервенционный радиолог наблюдает за введением иглы на ультразвуковом мониторе. На нём вена представлена тёмной, в то время как остриё иглы представлено светлой точкой. Как только на мониторе внутри сосуда появляется светлая точка, радиолог видит успешное попадание в сосуд. Дополнительно правильное положение проверяется забором небольшого количества крови, перед тем как продолжать установку катетера (Видеофильм любезно предоставлен Dr. de Bucourt).

Катетер Демерса или кардиальный катетер

 

Катетер Демерса или кардиальный катетер представляет собой туннелируемый центральный венозный катетер, который используется главным образом при диализе. При диализе необходима высокая скорость течения (объём в единицу времени), поэтому такие катетеры имеют больший диаметр по сравнению с остальными центральными венозными катетерами.

 

Катетер Демерса или кардиальный катетер по сравнению с нетуннелируемыми катетерами для диализа (катетер Шелдона) имеет преимущество, заключающееся в длинном проходе под кожей (подкожное туннелирование), что означает хорошую защиту от проникновения микробов и тем самым, более длительное пребывание катетера внутри тела пациента. Помимо этого, с помощью катетера Демерса возможен амбулаторный диализ.

 

Рисунок 1: Катетер Демерса или кардиальный катетер. Кончик катетера помещён в правое предсердие для обеспечения сильного кровотока.

 

Для проведения гемодиализа (очищения крови) необходим сильный кровоток (объём в единицу времени). Для долговременного диализа рекомендуется установка хирургического соединения между артерией и веной руки (шунт или шунт для диализа). После операции шунт для диализа, как правило, используется не сразу, сначала он должен «созреть» для применения. Для преодоления этого интервала хорошо подходит туннелируемый кардиальный катетер для диализа (Демерса). Этот катетер называется кардиальным (кончик катетера находится в правом предсердии) или катетером Демерса (первым его описавший). На сегодняшний день у таких катетеров внутри имеются два отдельных просвета (люмен). Благодаря этому время проведения диализа можно сократить, - в то время как из одного отверстия кровь для очистки поступает в аппарат для диализа, через другое отверстие в обратном направлении уже очищенная кровь попадает в большой круг кровообращения.

 

Пластмассовая трубка производится на сегодняшний день из полиуретана, реже из силикона. Материал для катетера Демерса, так же, как и для других центральных венозных катетеров, выбирается таким образом, чтобы он по возможности не раздражал кожу, был гибким, но не образовывал изломов, по поверхностным свойствам был неблагоприятным для возможного распространения бактерий и минимально нарушал нормальный (ламинарный) поток крови. Наружный диаметр туннелируемого катетера составляет большей частью 13-16 Френч (соответствует 4,5 - 5,5 мм). Для предотвращения случайного смещения (дислокации), например, во время сна, туннелируемый катетер закрепляется на пациенте (с помощью специального фиксирующего шва и/или фиксирующего пластыря).

 

Какие основания (показания) существуют для установки катетера Демерса или кардиального катетера?

 

Туннелируемый катетер Демерса или кардиальный катетер используется главным образом для диализа (особенно при гемодиализе), например, при почечной недостаточности.

 

Как функционирует установка катетера Демерса или кардиального катетера в общем и какие особенности имеет установка в нашей интервенционной радиологии?

 

Обычно имплантация катетера происходит под местным наркозом на шее над ключицей (место вхождения катетера в центральную вену) и со стороны передней грудной стенки (место выхода катетера из тела) – в этом промежутке катетер проходит под кожей «через туннель» (subcutaneous). Реже место вхождения в сосуд находится под ключицей и в некоторых обоснованных исключениях в паховой области (место выхода катетера соответственно подлаживается). В принципе, пункция сосудов может проводиться знающими анатомию «вслепую» или с использованием ультразвука в стерильных условиях.

 

В нашей интервенционной радиологии действуют следующие правила:

  • Установка происходит всегда в стерильных условиях (принцип максимального стерильного барьера) при тщательной дезинфекции кожи и переодевании в стерильную одежду и перчатки, включая медицинскую маску и медицинский колпак.
  • Установка может проходить под местным наркозом, при приёме большого количества медикаментов или под полным наркозом, который проводит анестезиолог.
  • Пункция сосудов происходит под постоянным ультразвуковым контролем для избежания осложнений (смотри рисунок 2 и видео 1; примечательная и детальная видео-документация о пунктировании вен с применением ультразвука опубликована в журнале New England Journal of Medicine [3,4]).
  • Установка катетера происходит всегда под рентгенологическим визуальным контролем с применением как можно более надёжной и щадящей техники размещения катетера (катетеризация по методике Сельдингера [5] под рентгенологическим наблюдением).
  • По окончании имплантации, ещё на операционном столе, делается контрольный рентгенологический снимок, чтобы по возможности исключить осложнения (пневмоторакс).

 

 

 

Рисунок 2 – На рисунке показан момент проведения пункции вены справа над ключицей под ультразвуковым контролем (на изображении голова пациента находится слева). На мониторе (на изображении справа) вена (длинная тонкая стрелка на изображении) выглядит тёмной со светлой точкой внутри. Этой точкой является остриё иглы, что означает удачное попадание в сосуд. Дополнительно правильное положение проверяется забором небольшого количества крови, перед тем как продолжать установку катетера.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Как долго можно использовать кардиальный катетер Демерса?

 

Туннелируемые центральные венозные катетеры могут находиться в теле максимально от трёх до двенадцати месяцев. При отсутствии альтернатив в отдельных случаях срок нахождения катетера в теле может быть продлён.

 

Если у Вас возникли вопросы по данной теме, пожалуйста, обращайтесь к нам. Мы будем рады Вам помочь!