SIRT при лечении опухоли печени

Селективная внутренняя радиотерапия (SIRT) или радиоэмболизация представляет собой новейший метод лечения первичных и вторичных опухолей печени (печеночно-клеточного рака и метастазов печени), не подлежащих хирургической операции или проведению химиотерапии.

Метод SIRT представляет собой введение через катетер крошечных шариков из стекла или полимеров (микросфер диаметром от 20 до 40 мкм) в артерию, снабжающую кровью печень. Через кровоток они попадают в опухоль. Эти шарики содержат радиоактивное вещество (иттрий-90, бета-излучатель), излучающее внутри ткани лишь на несколько миллиметров. Это позволяет воздействовать на опухоль достаточно сильной дозой излучения, почти не попадая на прилегающие ткани.

Данный метод транспортировки основан на том факте, что опухоли печени больше снабжаются кровью через артерию, а здоровые ткани – через вену. Таким образом, введенные через артерию шарики сконцентрированы именно в опухоли.

Из-за того, что период полураспада радиоактивного вещества составляет 64 часа, внутреннее облучение продолжается несколько дней, что приводит к разрушению ДНК раковых клеток и предотвращению их деления. В результате опухолевая ткань отмирает.

Рисунок 1. Схематическое изображение печени и печеночной артерии от аорты. Мелкие сосуды, исходящие из печеночной артерии, но не идущие к печени, должны быть перекрыты маленькими миниспиралями (Coils) до начала терапии.

На рисунках 2-5 действие радиоэмболизации при внутреннем облучении опухолей печени поясняется еще раз.

Рисунок 2. Схематичное изображение аорты с катетером, введенным в печеночную артерию (A. hepatica communis). Опухоли в печени с отчетливо видным артериальным кровоснабжением.

Рисунок 3. Радиоактивные частицы (белого цвета) и красные кровяные тельца (эритроциты) в артерии. Радиоактивные частицы имеют больший размер, чем кровяные тельца для того, чтобы они застряли в капиллярах внутри печеночной опухоли.

Рисунок 4. Опухоли печени с подводящими артериями. Белые радиоактивные частицы, осевшие в густой капиллярной сети внутри опухолей.

Рисунок 5. Схематичное изображение облучения маленькими радиоактивными частицами.

Видеофильм

SIRT-ru

SIRT является паллиативным методом лечения. Это означает, что мы хотим продлить жизнь пациента, облегчить его состояние и смягчить симптомы. Как правило, по окончании SIRT полного излечения не происходит.

Успехом терапии считается остановка развития болезни в печени, что в большинстве случаев означает, что размер опухоли не увеличивается (остается постоянным). Иногда происходит уменьшение размера опухоли и онкомаркера.

В отдельных случаях нам удалось перевести стадию заболевания из неоперабельной в операбельную, после чего хирург мог удалить злокачественное образование [1, 2].

Так как прогноз лечения зависит от первичной опухоли, скорости деления клеток опухоли, масштаба заболевания, функции печени и многих других параметров, то трудно сделать общее заключение о вероятности выживания. Например, у пациентов с метастазированным в печень раком кишечника в трех исследованиях было установлено продление жизни на 17, 3 или 5 месяцев [5, 6, 11] при дополнительной терапии SIRT по сравнению с отдельно проведенной химиотерапией.

Применение радиоэмболизации возможно, если опухолевое поражение ограничено печенью, так как терапия не имеет воздействия на опухолевые клетки за пределами печени.

При метастазировании опухоли вне печени, например, в лимфатические узлы или легкие, необходима терапия всего тела. Иногда возможно комбинирование радиоэмболизации с другими методами лечения, например, с химиотерапией. Однако это зависит от различных факторов, как например, количество опухолей вне печени, и решение в каждом случае принимается индивидуально.

Следующей предпосылкой является невозможность применения других имеющихся методов лечения, поскольку локальная или системная терапия, например, хирургическое удаление, химиотерапия, местная абляция опухоли (брахитерапия, радиочастотная абляция/РЧА), лазерно-индуцированная термотерапия/LITT) не обещают больше успеха в будущем.

Кроме того, условием является наличие достаточной функции печени (на основе показателя билирубина и ферментов печени в лабораторном анализе крови) и отсутствие скопления жидкости в животе.

До

Для проведения радиоэмболизации печени необходимы точные медицинские показания и тщательная подготовка.

При подготовке к процедуре мы анализируем историю болезни и имеющиеся результаты диагностики, такие как послойные снимки компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и, если имеется, ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионной компьютерной томографии). Для этого мы просим переслать нам подробную историю болезни с описанием проведенных терапий и течения болезни, а также как можно более актуальные диагностические снимки.

На основании присланных нам документов мы сможем проверить, показано ли пациенту проведение радиоэмболизации. При положительном решении мы приглашаем пациента на консультацию и подготовку в наше амбулаторное отделение минимально-инвазивной терапии опухолей.

Во время

Радиоэмболизация осуществляется за два сеанса.

Подготовка
Вначале проводится ангиография (исследование сосудов), чтобы определить, возможно ли лечение в принципе при данном индивидуальном анатомическом строении сосудов.

Если лечение возможно, то во время проведения ангиографии перекрываются ответвления от артерии печени, идущие к другим органам, чтобы избежать попадания радиоактивных частиц в эти органы, что могло бы привести к нежелательным, возможно серьезным, побочным эффектам (язва желудка, панкреатит и т. д.). Перекрытие этих сосудов на длительный срок происходит с помощью маленьких металлических спиралей (эмболизация с помощью Coil).

Затем в печеночную артерию вводится слабое радиоактивное вещество (макроагрегат альбумина, меченый технецием, Tc-99m-MAA), и проводится исследование методами ядерной медицины, чтобы исключить шунтирование (Shunts) в легкое, желудок или кишечник.

В рамках двухдневного стационарного лечения мы дополнительно проводим исследования с помощью КТ для точного планирования операции.

Проведение
Если в результате всех обследований не было выявлено противопоказаний к проведению радиоэмболизации, через 1-2 недели после предварительного обсуждения пациенту вводятся микросферы иттрия 90. За день до этого мы сначала проводим МРТ с использованием специального контрастного вещества. Данное исследование позволяет определить точную дозировку вещества при терапии. В рамках исследования осуществляется повторная визуализация сосудов печени, перекрываются возможно вновь появившиеся ответвления сосудов, и затем постепенно и целенаправленно в течение 30-60 минут вводятся микросферы иттрия 90.

Во время пребывания на стационарном лечении пациент находится в специально оборудованном отделении ядерной медицины. В зависимости от клинического состояния пациента выписка происходит, как правило, через 2-3 дня после проведения терапии.

После

Через 6 и 12 недель, а затем каждые три месяца наряду с анализом крови мы делаем МРТ в нашей больнице для контроля успеха проведенного лечения.

Если после терапии с течением времени опухоль снова увеличилась, то в отдельных случаях возможно повторное проведение радиоэмболизации. В случае локально ограниченного роста опухоли возможно применение другого малоинвазивного метода лечения. Если дальнейшее лечение целесообразно, то решение принимается индивидуально по согласованию с пациентом и лечащим его врачом.

Сопровождающая терапия

В случае, если регулярно принимаются медикаменты для снижения свертывания крови (антикоагулянты), их прием до ангиографии при необходимости придется приостановить либо заменить на другие медикаменты во избежание кровотечения. Об этом пациента информируют на собеседовании перед приемом на стационарное лечение. Однако большинство медикаментов можно принимать как обычно до и во время радиоэмболизации.

Мы не проводим химиотерапию до или во время радиоэмболизации по двум причинам, несмотря на некоторые исследования в этой области [3-6].

  • Многие химиотерапевтические препараты повышают чувствительность печеночной ткани к облучению, так что в этом случае невозможно предвидеть масштабы воздействия лечения, а также повреждения здоровой печеночной ткани.
  • Химиотерапевтические препараты препятствуют опухолевым клеткам достигнуть фазы деления, во время которой эти клетки особенно чувствительны для облучения.
  • Многие современные виды химиотерапии сокращают артериальное кровоснабжение опухоли. В результате чего меньшее количество частичек может проникнуть через печеночную артерию в опухоль, тем самым снижая действие радиоэмболизации на опухоли.

Побочные эффекты

В результате проведения радиоэмболизации могут возникнуть следующие побочные реакции:

  • Часто после эмболизации и из-за быстрого распада клеток в первое время (1-5 дней) появляются гриппозные симптомы, такие как тошнота, рвота, боли в суставах, температура, озноб и боли в верхней части живота. Подобное состояние называется «постэмболизационный синдром».
  • Также вследствие облучения могут возникнуть такие побочные эффекты, как воспаление желудка (гастрит) или язва желудка (Ulcus).
  • Помимо этого могут возникнуть общие осложнения при ангиографии: кровотечение, гематома, инфекция, аллергия, шок, повреждение сосудов, тромбоз и ошибочная эмболизация.
  • В очень редких случаях были описаны фиброз легких или повреждения печени, вызванные облучением (radioembolization-induced liver disease, REILD) [7]. Точное планирование и проведение терапии очень сильно уменьшает эти риски.

Наиболее частых побочных эффектов можно избежать с помощью медикаментозного лечения до, во время и после терапии, поэтому терапия в общем считается хорошо переносимой [8-10].

На снимке изображено лечение метастазов рака толстой кишки в печени у 65-летнего пациента:

Рисунок 6. На сделанном до начала лечения через катетер снимке снабжающих печень артерий с контрастным веществом показаны ответвления сосудов, идущих к желудку и другим органам живота.

Рисунок 7. Тот же пациент (рисунок 6) после того, как три артерии, ведущие к желудку, поджелудочной железе и тонкой кишке были перекрыты с помощью спиралей (Coil-Embolisation, см. стрелки). Перекрытие артерий необходимо, чтобы предотвратить попадание радиоактивных частиц в эти органы.

Рисунок 8. Тот же пациент (рисунок 6, 7). На снимке МРТ (T1-взвешенная МРТ с контрастным веществом) изображено состояние области в правой доли печени с многочисленными метастазами (см. стрелку) и одиночные метастазы в левой доли печени.

Рисунок 9. Тот же пациент в ходе лечения. На сделанном через 6 месяцев снимке МРТ (T1-взвешенная МРТ с контрастным веществом) изображено явное сокращение метастазирования в печени. Остаточные части опухоли находятся в правой доли печени (см. стрелку).

Контакт


Минимально-инвазивная терапия опухолей (MITT)
Шарите, кампус клиники им. Вирхова (сокр. CVK)
Радиологическая клиника
Аугустенбургер Платц 1, 13353 Берлин

Inarrairaegui M, Pardo F, Bilbao JI, Rotellar F, Benito A, D’Avola D, et al. Response to radioembolization with yttrium-90 resin microspheres may allow surgical treatment with curative intent and prolonged survival in previously unresectable hepatocellular carcinoma. European journal of surgical oncology : the journal of the European Society of Surgical Oncology and the British Association of Surgical Oncology. 2012;38(7):594-601.

Kennedy A, Coldwell D, Sangro B, Wasan H, Salem R. Radioembolization for the treatment of liver tumors general principles. Am J Clin Oncol. 2012;35(1):91-9.

Hendlisz A, Van den Eynde M, Peeters M, Maleux G, Lambert B, Vannoote J, et al. Phase III trial comparing protracted intravenous fluorouracil infusion alone or with yttrium-90 resin microspheres radioembolization for liver-limited metastatic colorectal cancer refractory to standard chemotherapy. J Clin Oncol. 2010;28(23):3687-94.

Sharma RA, Wasan HS, Love SB, Dutton S, Stokes JC, Smith JL. FOXFIRE: a phase III clinical trial of chemo-radio-embolisation as first-line treatment of liver metastases in patients with colorectal cancer. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2008;20(3):261-3.

Van Hazel G, Blackwell A, Anderson J, Price D, Moroz P, Bower G, et al. Randomised phase 2 trial of SIR-Spheres plus fluorouracil/leucovorin chemotherapy versus fluorouracil/leucovorin chemotherapy alone in advanced colorectal cancer. J Surg Oncol. 2004;88(2):78-85.

van Hazel GA, Pavlakis N, Goldstein D, Olver IN, Tapner MJ, Price D, et al. Treatment of fluorouracil-refractory patients with liver metastases from colorectal cancer by using yttrium-90 resin microspheres plus concomitant systemic irinotecan chemotherapy. J Clin Oncol. 2009;27(25):4089-95.

Gil-Alzugaray B, Chopitea A, Inarrairaegui M, Bilbao JI, Rodriguez-Fraile M, Rodriguez J, et al. Prognostic factors and prevention of radioembolization-induced liver disease. Hepatology. 2013;57(3):1078-87.

Golfieri R, Bilbao JI, Carpanese L, Cianni R, Gasparini D, Ezziddin S, et al. Comparison of the survival and tolerability of radioembolization in elderly vs. younger patients with unresectable hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2013;59(4):753-61.

Salem R, Gilbertsen M, Butt Z, Memon K, Vouche M, Hickey R, et al. Increased quality of life among hepatocellular carcinoma patients treated with radioembolization, compared with chemoembolization. Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association. 2013;11(10):1358-65 e1.

Salem R, Lewandowski RJ, Gates VL, Nutting CW, Murthy R, Rose SC, et al. Research reporting standards for radioembolization of hepatic malignancies. J Vasc Interv Radiol. 2011;22(3):265-78.

Bester L, Meteling B, Pocock N, Pavlakis N, Chua TC, Saxena A, et al. Radioembolization versus standard care of hepatic metastases: comparative retrospective cohort study of survival outcomes and adverse events in salvage patients. J Vasc Interv Radiol. 2012;23(1):96-105.