Центральный венозный катетер (ЦВК) представляет собой тонкую пластмассовую трубку, которая вводится в венозную систему чаще всего через шею (а также через плечо либо руку) и помещается центральным кончиком вблизи правого предсердия.

Благодаря ЦВК возможна простая подача веществ (например, медикаментов), а также упрощенное взятие крови без необходимости повторной пункции кровеносного сосуда в каждом отдельном случае. (Так называемые периферические венозные доступы, например, Flexülen® или Braunülen®, размещаемые обычно в предплечье или на руке, позволяют это лишь в ограниченной степени.)

Из-за сильного кровотока в проходящей близко к сердцу верхней полой вене через центральные венозные доступы возможна подача любых медикаментов и питательных веществ. В частности, химиотерапевтические препараты могут в большом количестве непосредственно смешиваться с кровью и распределяться по телу, избегая при этом движения вещества в большой концентрации по периферической вене, что при долгом и повторном использовании часто приводит к раздражениям и повреждениям.

Другим преимуществом является возможность установки некоторых вариантов центральных венозных доступов на несколько месяцев или даже лет. Центральные венозные доступны также различают по продолжительности их установки на: краткосрочные (до 14 дней), среднесрочные (от 14 дней до 3 месяцев) и долгосрочные (более 3 месяцев). Первую группу также называют острыми центральными венозными катетерами, последнюю группу – хроническими катетерами. На рисунке 1 показан обзор центральных венозных доступов.

Показания для венозных доступов

Краткосрочные
(≤ 7-14 дней)

Среднесрочные
(< 2-3 месяца)

Долгосрочные
(> 3 месяца)

Преференция
врача/
пациента →

 

Венозное
положение →

Периферический доступ

  • Стоимость ↓*
  • ≤ 4 дней

ЦВК

  • Многоканальный катетер
  • Применение при неотложном оказании помощи
  • < 14 дней

PICC

  • Стоимость ↓
  • Низкий риск осложнений
  • Группа специалистов PICC

Туннелируемый ЦВК
Например, Хикмана, Бровиака

  • Инфекция ↓
  • Многоканальный катетер
  • Большой просвет
    (аферез)

Порт

  • Перманентный
  • Низкий риск осложнений
  • Хороший косметический эффект

* после 4 дней выгоднее использование PICC (Ryder MA, Surg Oncol Clin N Am 1995)

Центральный венозный доступ
(pH ≤ 4 или pH ≥ 9 или осмолярность > 5 мОсмольl/l)

Рисунок 1. Краткий обзор центральных венозных доступов (по Гебауер и др.) [4].

Показания подробно

Существует целый ряд возможных показаний для установки ЦВК. Их устанавливают прежде всего:

  • для введения химиотерапевтических препаратов и других медикаментов, прежде всего медикаментов, сильно раздражающих вены;
  • для искусственного питания в обход желудочно-кишечного тракта (парентеральное питание);
  • для введения сильных медикаментов, действующих на кровообращение или сердце, подлежащих точной дозировке, с коротким периодом полураспада (например, катехоламины);
  • в случаях, когда установка периферического доступа нерациональна, связана с осложнениями или невозможна, в основном:
    • при длительных инфузионных терапиях;
    • из-за повторно необходимых пункций периферических вен;
    • при недостаточном объеме;
    • при шоковом состоянии;
    • при переохлаждении организма;
    • при обширных ожогах;
  • для измерения центрального венозного давления;
  • в экстренных случаях, при массивном переливании крови.

Обычно имплантация катетера происходит под местным наркозом на шее над ключицей, реже также под ключицей и в некоторых обоснованных исключениях в паховой области. В принципе, пункция сосудов может проводиться знающими анатомию «вслепую» или с использованием ультразвука в стерильных условиях.

При постановке ЦВК в нашей клинике действуют следующие критерии качества:

  • Установка ЦВК происходит всегда в стерильных условиях (принцип максимального стерильного барьера) при тщательной дезинфекции кожи и переодевании в стерильную одежду и перчатки, включая медицинскую маску и медицинский колпак.
  • Установка ЦВК может проходить под местным наркозом, при приеме большого количества медикаментов или под полным наркозом, который проводит анестезиолог.
  • Пункция сосудов происходит под постоянным ультразвуковым контролем для избежания осложнений (см. рисунок 1 и видео 1; примечательная и детальная видео-документация о пунктировании вен с применением ультразвука опубликована в журнале New England Journal of Medicine [1, 2]).
  • Установка ЦВК происходит всегда под рентгенологическим визуальным контролем с применением более надежной и щадящей техники размещения катетера (катетеризации по методике Сельдингера под рентгенологическим наблюдением [3]).
  • По окончании имплантации, еще на операционном столе, делается рентгенологический снимок, чтобы, по возможности, исключить осложнения (пневмоторакс).

Конструкция ЦВК:

Пластмассовая трубка производится на сегодняшний день из полиуретана, реже из силикона. Материал выбирается так, чтобы он по возможности не раздражал кожу, был гибким, но не образовывал изломов, по поверхностным свойствам был неблагоприятным для возможного распространения бактерий и минимально нарушал нормальный (ламинарный) поток крови.

Наружный диаметр ЦВК варьирует и составляет большей частью от 2 до 4 мм. В основном, это зависит от количества отдельных просветов (каналов), проходящих внутри него и их диаметров. По мере необходимости используются ЦВК с одним до пяти или более просветов. При одновременной подаче нескольких медикаментов через один ЦВК с несколькими просветами можно предотвратить смешивание медикаментов на общем участке пути, которое может привести к осаждению (преципитации) растворяющихся элементов и к ограничению или потере силы действия, и одновременно может вызвать осложнения. Каждый просвет можно закрыть отдельно вне тела. Из соображений безопасности закрытие просветов происходит в большинстве случаев многократно с применением различных техник. Для предотвращения нечаянного смещения (дислокации), например, во время сна, ЦВК закрепляется на пациенте (с помощью специального фиксирующего шва и/или фиксирующего пластыря).

Рисунок 2. На рисунке показан момент проведения пункции вены при ультразвуковом контроле справа над ключицей (на изображении голова пациента находится слева). На ультразвуковом мониторе (на изображении справа) вена (длинная тонкая стрелка на изображении) выглядит темной со светлой точкой внутри. Этой точкой является острие иглы, что означает удачное попадание в сосуд. Дополнительно правильное положение проверяется забором небольшого количества крови, перед тем как продолжать установку катетера.

MdB

Видеофильм 1. Представление момента проведения пункции вены при ультразвуковом контроле справа над ключицей (в видеофильме голова пациента находится слева). Интервенционный радиолог следит за введением иглы на ультразвуковом мониторе. На нем вена представлена темной точкой, в то время как острие иглы представлено светлой точкой. Как только на мониторе внутри сосуда появляется светлая точка, радиолог видит успешное попадание в сосуд. Дополнительно правильное положение проверяется забором небольшого количества крови, перед тем как продолжать установку катетера (видеофильм любезно предоставлен д-ром де Букуртом).

Обычно установка ЦВК проходит только в условиях стационара, а после выписки пациента катетер удаляют. Поэтому уходом за катетером занимается наш персонал. В общем, речь идет об осмотре места пункции, регулярной смене повязки и дезинфекции соединений.

Сочетание сонографически управляемой пункции вены (с помощью ультразвука) и введения ЦВК при просвечивании (рентгеновском) позволяет снизить возможные риски при имплантации до очень низкого уровня. Возможными рисками являются кровотечение, образование гематомы, неправильный прокол сонной артерии или подключичной артерии, инфекция или образование абсцесса, тромбоз вены или катетера, проникновение воздуха в плевральную щель (пневмоторакс) или повреждение соседних органов.

ЦВК относится к так называемым нетуннелируемым центральным венозным катетерам. Это означает, что между входом в кожу и входом в вену пролегает небольшой участок ткани. Так как через короткий отрезок вдоль катетера микробы могут легче попасть в сосуд, что может привести к системной инфекции, для краткосрочного лечения рекомендуется использование катетера сроком до 14 дней [4].

Контакт


Минимально-инвазивная терапия опухолей (MITT)
Шарите, кампус клиники им. Вирхова (сокр. CVK)
Радиологическая клиника
Аугустенбургер Платц 1, 13353 Берлин
  • Тел.: +49 30 450 527235
    или +49 30 450 557309

  • Факс: +49 30 450 553928
    или +49 30 450 557947

  • Эл. почта: mia@charite.de

  • или воспользуйтесь нашим формуляром

Graham AS, Ozment C, Tegtmeyer K, Lai S, Braner DA. Videos in clinical medicine. Central venous catheterization. N Engl J Med. 2007 May 24;356(21):e21. PubMed PMID: 17522396.

Ortega R, Song M, Hansen CJ, Barash P. Videos in clinical medicine. Ultrasound-guided internal jugular vein cannulation. N Engl J Med. 2010 Apr 22;362(16):e57. doi: 10.1056/NEJMvcm0810156. PubMed PMID: 20410510.

Seldinger SI. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta radiol. 1953 May;39(5):368-76. PubMed PMID: 13057644.

O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, Gerberding JL, Heard SO, Maki DG, Masur H, McCormick RD, Mermel LA, Pearson ML, Raad II, Randolph A, Weinstein RA. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. 2002 Aug 9;51(RR-10):1-29. PubMed PMID: 12233868.