Туннелируемые катетеры (Хикмана, Бровиака, Демерса) используются в тех случаях, когда требуется любыми способами предотвратить инфицирование бактериям.

В радиологической клинике проводится имплантация туннелируемых катетеров следующих типов:

  • Катетер Хикмана и Бровиака
  • Катетер Демерса или кардиальный катетер

Преимуществом туннелируемого катетера является возможность его длительного использования. Его можно использовать от 3 до 12 месяцев (для сравнения: ЦВК устанавливается примерно на 14 дней). При отсутствии альтернативных способов длительность установки может или должна быть продлена, если пациент хорошо переносит катетер и имеется клиническая необходимость.

Решающим критерием для длительности использования является возможность как можно дольше задержать распространение микробов или, в идеальном случае, вовсе его предотвратить. Это может оказаться важным, например, для пациентов с диализом, которым необходимо по несколько раз в неделю и при определенных обстоятельствах в течение всей жизни без осложнений и по возможности быстро прочищать кровь.

Длительное использование особенно важно в следующих случаях:

  • проведение химиотерапии или длительное введение других медикаментов (особенно с помощью катетера Хикмана);
  • введение растворов высокой вязкости, например, для искусственного питания в обход желудочно-кишечного тракта (так называемое парентеральное питание) (особенно с помощью катетера Бровиака).

Конструкция туннелируемого катетера:

У туннелируемых катетеров имеются два общих важных свойства, отличающих их от обычных ЦВК:

  • Более длинное расстояние в подкожном туннеле (субкутанно) между входом в кожу и входом в сосуд служит барьером для проникновения микробов из внешней среды в сосудистую систему (принцип уменьшения опасности системной или распространяющейся через кровь инфекции). Отсюда происходит общее понятие «туннелируемых катетеров».
  • Дополнительным препятствием для проникновения микробов служит своего рода манжета из полиэфирного волокна (дакрона) на пролегающем под кожей катетере, расположенная на расстоянии около 1 см от входа в кожу. Дакроновая манжета со временем немного срастается с подкожной жировой клетчаткой и, таким образом, дополнительно противодействует нежелательному смещению (дислокации) катетера. Кроме того, дакроновая манжета может быть импрегнирована антибиотиками.

Независимо от этих свойств, туннелируемый катетер имеет такую же конструкцию, как и другие ЦВК (см. там).

Обычно имплантация катетера происходит под местным наркозом на шее над ключицей (место входа катетера в сосуд) и на боковой передней грудной стенке (место выхода катетера из тела), между этими точками катетер проходит как по «туннелю» под кожей (субкутанно). Реже место входа в сосуд находится под ключицей, а в некоторых обоснованных исключениях также в паховой области (место выхода катетера корректируется соответствующим образом).

Каждый просвет можно закрыть отдельно вне тела (для надежности несколько раз). Для предотвращения нечаянного смещения (дислокации), например, во время сна, туннелируемый катетер закрепляется на пациенте (с помощью специального фиксирующего шва и/или фиксирующего пластыря). В принципе, пункция сосудов может проводиться знающими анатомию «вслепую» или с использованием ультразвука в стерильных условиях.

При постановке туннелируемого катетера в нашей клинике действуют следующие критерии качества:

  • Установка туннелируемого катетера происходит всегда в стерильных условиях (принцип максимального стерильного барьера) при тщательной дезинфекции кожи и переодевании в стерильную одежду и перчатки, включая медицинскую маску и медицинский колпак.
  • Установка туннелируемого катетера может проходить под местным наркозом, при приеме большого количества медикаментов или под полным наркозом, который проводит анестезиолог.
  • Пункция сосудов происходит под постоянным ультразвуковым контролем для избежания осложнений (см. рисунок 2 и видео 1; примечательная и детальная видео-документация о пунктировании вен с применением ультразвука опубликована в журнале New England Journal of Medicine [3, 4]).
  • Установка ЦВК происходит всегда под рентгенологическим визуальным контролем с применением более надежной и щадящей техники размещения катетера (катетеризации по методике Сельдингера под рентгенологическим наблюдением [5]).
  • По окончании имплантации, еще на операционном столе, делается рентгенологический снимок, чтобы, по возможности, исключить осложнения (пневмоторакс).

Рисунок 2 – На рисунке показан момент проведения пункции вены при ультразвуковом контроле справа над ключицей (на изображении голова пациента находится слева). На ультразвуковом мониторе (на изображении справа) вена (длинная тонкая стрелка на изображении) выглядит темной со светлой точкой внутри. Этой точкой является острие иглы, что означает удачное попадание в сосуд. Дополнительно правильное положение проверяется забором небольшого количества крови, перед тем как продолжать установку катетера.

MdB

Видеофильм 1. Представление момента проведения пункции вены при ультразвуковом контроле справа над ключицей (в видеофильме голова пациента находится слева). Интервенционный радиолог следит за введением иглы на ультразвуковом мониторе. На нем вена представлена темной точкой, в то время как острие иглы представлено светлой точкой. Как только на мониторе внутри сосуда появляется светлая точка, радиолог видит успешное попадание в сосуд. Дополнительно правильное положение проверяется забором небольшого количества крови, перед тем как продолжать установку катетера (видеофильм любезно предоставлен д-ром де Букуртом).

Сочетание сонографически управляемой пункции вены (с помощью ультразвука) и введения туннелируемого катетера при просвечивании (рентгеновском) позволяет снизить возможные риски при имплантации до очень низкого уровня. Возможными рисками являются кровотечение, образование гематомы, неправильный прокол сонной артерии или подключичной артерии, инфекция или образование абсцесса, тромбоз вены или катетера, проникновение воздуха в плевральную щель (пневмоторакс) и повреждение соседних органов.

Контакт


Минимально-инвазивная терапия опухолей (MITT)
Шарите, кампус клиники им. Вирхова (сокр. CVK)
Радиологическая клиника
Аугустенбургер Платц 1, 13353 Берлин
  • Тел.: +49 30 450 527235
    или +49 30 450 557309

  • Факс: +49 30 450 553928
    или +49 30 450 557947

  • Эл. почта: mia@charite.de

  • или воспользуйтесь нашим формуляром

Broviac JW, Cole JJ, Scribner BH. A silicone rubber atrial catheter for prolonged parenteral alimentation. Surg Gynecol Obstet. 1973 Apr;136(4):602-6. PubMed PMID: 4632149

Hickman RO, Buckner CD, Clift RA, Sanders JE, Stewart P, Thomas ED. A modified right atrial catheter for access to the venous system in marrow transplant recipients. Surg Gynecol Obstet. 1979 Jun;148(6):871-5. PubMed PMID: 109934.

Shaldon S, Silva H, Pomeroy J, Rae AI, Rosen SM. Percutaneous femoral venous catheterization and reusable dialysers in the treatment of acute renal failure. Trans Am Soc Artif Intern Organs. 1964;10:133-5. PubMed PMID: 5878400.

Zieschang M, Erben B, Höffler D, Niemeyer R, Schielke DJ, Siebold G, Strack G. The Demers atrial catheter: experience with a single-lumen silicone catheter as short- and long-term access for hemodialysis. Clin Nephrol. 1995 Aug;44(2):113-7. PubMed PMID: 8529298.

Graham AS, Ozment C, Tegtmeyer K, Lai S, Braner DA. Videos in clinical medicine. Central venous catheterization. N Engl J Med. 2007 May 24;356(21):e21. PubMed PMID: 17522396.

Ortega R, Song M, Hansen CJ, Barash P. Videos in clinical medicine. Ultrasound-guided internal jugular vein cannulation. N Engl J Med. 2010 Apr 22;362(16):e57. doi: 10.1056/NEJMvcm0810156. PubMed PMID: 20410510.

Seldinger SI. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta radiol. 1953 May;39(5):368-76. PubMed PMID: 13057644.

O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, Lipsett PA, Masur H, Mermel LA, Pearson ML, Raad II, Randolph AG, Rupp ME, Saint S; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Am J Infect Control. 2011 May;39(4 Suppl 1):S1-34. doi: 10.1016/j.ajic.2011.01.003.

O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, Gerberding JL, Heard SO, Maki DG, Masur H, McCormick RD, Mermel LA, Pearson ML, Raad II, Randolph A, Weinstein RA. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. 2002 Aug 9;51(RR-10):1-29.

Gebauer B, Beck, Wagner HJ. Zentralvenöse Katheter: Diagnostik von Komplikationen und therapeutische Optionen. Radiologie up2date 2008; 8(2): 135-154 DOI: 10.1055/s-2007-995703